Nombre del notificador de la posible reacción adversa*

Nombre el paciente que ha sufrido la reacción adversa*

Nombre del producto*

Sexo*

Edad*

Fecha nacimiento

Edad gestacional

Correo electrónico*

Fármaco Sospechoso*

Indicaciones*

Comienzo tratamiento*

Finalización tratamiento

Comienzo reacción adversa*

Finalización reacción adversa

Medicación Concomitante (Medicamentos consumidos durante el uso del medicamento sospechoso)

Antecedentes medicos*

Descripción de la posible reacción adversa*

Acción tomada*

Desenlace*

Gravedad*

Otros detalles / comentarios*

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Así mismo, le informamos que podremos contactar el profesional sanitario que nos haya facilitado en la notificación y obtener información adicional relacionada con su salud, en el caso de que fuera preciso y para un correcto seguimiento del caso.

Usted podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición o derecho a la portabilidad de sus datos personales, mediante escrito dirigido al responsable de Farmacovigilancia en la Avenida de San Pablo nº 27, 28823, Coslada (Madrid) o mediante correo electrónico a info@grupojuste.com. También podrá presentar una reclamación ante la autoridad de control si considera que pueden haber sido vulnerados sus derechos en lo concerniente a la protección de sus datos personales. Igualmente tendrá derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento. Para información adicional y detallada sobre el tratamiento de sus datos personales consulte nuestra página web: www.grupojuste.com

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